Met dit formulier vraag je een bijdrage aan voor een Buurt AED (Automatische Externe Defibrillator). De gemeente betaalt een deel van het aankoopbedrag.

Stuur zo veel mogelijk van deze bijlagen mee met het formulier:

• Onderhoudsplan
• Scholingsplan
• Bewijs van de geldinzamelingsactie die is gedaan
• Getekende offerte voor de Buurt AED
• Duidelijk leesbare kopie van je bankpas
• Verzekeringsbewijs voor de Buurt AED
• Totale begroting van het project voor de Buurt AED

Sommige gegevens zijn verplicht om in te vullen. Deze staan aangegeven met een *.